第1号様式(第6条関係)
大津町立学校体育施設使用許可申請書
使用目的	
	
使用団体名及び代表者名	団体名
	代表者名
	電話
	
使用日時	令和　　年　　月　　日(　)	午前
午後	時　分　～	午前
午後	時　分	
定期利用	毎週　　　曜	午前
午後	時　分　～	午前
午後	時　分	
使用施設名	　　　　体育館　　・　　運動場	
使用対象者	青少年、成人、高齢者、婦人、その他	人員	名	男
女	
使用料
(記入しないで下さい。)	施設使用料
□半面２時間２４０円
□全面２時間４８０円
回分　　　円	電力使用料
□半面２時間３２０円
□全面２時間６２０円
回分　　　円	使用料合計

円	
備考	□　　　回分調整

	

　大津町立小中学校施設の開放に関する条例及び大津町立小中学校施設の開放に関する規則を遵守の上使用したいので許可されるよう申請します。
令和　　年　　月　　日
　　大津町教育委員会　殿
氏名　　　　　　　　　　　印
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
電話(自宅)　　　(勤務先)　　

　上記の使用を承認する。
　　令和　　年　　月　　日
大津町立大津中学校長　平岡　馨　　　印

　上記の使用を許可する。
　　　　　　年　　月　　日
大津町教育委員会　印